| ■お客様情報をご入力ください。 |
| 会社名※ |
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| お名前※ |
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| メールアドレス※ |
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| 確認用メールアドレス※ |
（確認用） |
| ＴＥＬ※ |
※半角文字 （例）03-123-4567 |
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| ↓納品日、利用住所、アイテムの希望をご記入ください。 |
| 希望納品日 |
年
月
日
※お申込日より２週間後がお届けの目安となります
※３月中旬〜４月中旬にかけて引越しシーズンのためご希望に添えない場合がございます。そのため「その他のご希望」欄に第二・第三希望日の入力をお願いいたします。 |
| ご利用場所※ |
※サービス地域は沖縄・離島を除く全国とさせて頂いております。 |
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| おすすめセット* |
おすすめセット１（当初２年間分レンタル料金 ： ９３，４００円）
※洗濯機、冷蔵庫、電子レンジの家電３点セット
おすすめセット２（当初２年間分レンタル料金： １６７，４００円）
※洗濯機、冷蔵庫、電子レンジ、シングルベッド＆マットレスの４点セット
おすすめセット３（当初２年間分レンタル料金： １５４，２００円）
※洗濯機、冷蔵庫、電子レンジ、１９型液晶ＴＶ、ＴＶ台（２４型対応）の５点セット
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■個別選択アイテム（下記より個別に商品を選ぶことができます）
※当初２年間分のレンタル料金が合計で５０，０００円以上で承ります
※同一商品で複数ご希望の場合は、その他のご希望欄にご記入ください
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| 【 家電アイテム 】は↓よりお選びください。 |
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ご希望レンタルアイテム名｜当初２年間分レンタル料金 |
| ■家電アイテム１点目 |
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| ■家電アイテム２点目 |
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| ■家電アイテム３点目 |
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| ■家電アイテム４点目 |
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| ■家電アイテム５点目 |
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| ■家電アイテム６点目 |
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| ■家電アイテム７点目 |
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| 【 家具アイテム 】は↓よりお選びください。 |
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ご希望レンタルアイテム名｜当初２年間分レンタル料金 |
| ■家具アイテム１点目 |
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| ■家具アイテム２点目 |
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| ■家具アイテム３点目 |
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| ■家具アイテム４点目 |
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| ■家具アイテム５点目 |
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| ■家具アイテム６点目 |
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| ■家具アイテム７点目 |
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| その他のご希望 |
※SPAM対策のためURLを入力しないようお願いします。 |
| 注意事項 |
「DVD/BDプレイヤー」「BD/HDDレコーダー」をご希望の方はHDMI端子付のテレビが必要となります。 |
| ※は必須項目です。 |
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